Question 0867 (31.8.2010) de M. Marc Spautz (CSV) concernant l’évaluation des aides et soins à prodiguer dans le cas de l'assurance dépendance:
La cellule d'évaluation et d'orientation est chargée d'établir un plan de prise en charge de la personne dépendante. Ce plan est établi en se basant sur une évaluation des aides et soins à prodiguer qui est confiée à des professionnels de la santé pour ce qui est des actes essentiels de la vie, des aides techniques ou encore des adaptations de logement, voire à un médecin de la cellule d'évaluation et d'orientation pour ce qui est des besoins strictement médicaux. Il semblerait que les évaluations ne prennent pas toujours en compte les besoins réels des personnes concernées. Ceci est surtout vrai pour le volet des aides techniques ou celui de l'adaptation du milieu de vie des personnes dépendantes. On ne tient pas toujours compte p. ex. de l'aménagement de l'habitation ou de l'emplacement de la salle de bain. Il a été également porté à ma connaissance que les besoins essentiels, de base sont aussi souvent sujets à des évaluations pour le moins surprenantes et contestables. Il m'a été ainsi rapporté à plusieurs reprises que les besoins hygiéniques étaient souvent sous-évalués, genre deux douches par semaine, ou leur durée réduite à l’absurde.Dans ce contexte, j'aurais aimé savoir de Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale:
- Sur base de quels critères les aides et soins tant de base que techniques sont-ils évalués?
- Quelle est la marge dont les professionnels de la santé chargés de l'évaluation disposent pour apprécier la situation de la personne dépendante?
- Existe-t-il des garde-fous pour empêcher qu'une même situation soit évaluée de manière différente selon la personne chargée de l'évaluation? Si oui, lesquels? Dans la négative, que compte faire le Ministre pour remédier à cette situation préjudiciable?
Réponse (4.10.2010) de M. Mars Di Bartolomeo, Ministre de la Sécurité sociale:
J'ai l'honneur d'informer l'honorable Député que les différentes prestations de l'assurance dépendance répondent à des besoins énumérés de manière exhaustive dans la loi sur l'assurance dépendance.
Les aides et soins de l'assurance dépendance sont accordés sur base du besoin d'aide d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie. Ces actes relèvent des domaines de l'hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité à l'intérieur du logement.
Les aides techniques sont prises en charge pour permettre à la personne de maintenir et d'accroître son autonomie de vie dans les domaines des actes essentiels de la vie mais aussi de la préparation des repas, de la mobilité à l'extérieur du logement, des tâches domestiques, des courses et de la communication verbale ou écrite. L'octroi des aides techniques peut répondre également aux besoins en matière de sécurité, de prévention et de soulagement des douleurs.
Les adaptations du logement peuvent être prises en charge pour permettre à la personne de maintenir et d'accroître son autonomie de vie dans les domaines de l'hygiène corporelle, de la préparation des repas, de la mobilité à l'intérieur et à l'extérieur du logement.
Aides techniques et adaptations du logement peuvent secondairement être prises en charge pour faciliter la tâche des personnes qui assurent les aides et soins.
La cellule d'évaluation et d'orientation de l'assurance dépendance est chargée de vérifier l'existence du besoin d'aide dans les différents domaines cités ci-dessus, d'en apprécier l'intensité et d'établir un plan de prise en charge reprenant les différentes prestations répondant aux besoins de la personne dépendante.
L'évaluation des besoins est réalisée lors d'un entretien avec le demandeur, qui peut être assisté d'une personne de son entourage ou d'un soignant. Ceci se produit dans la majorité des cas. Cet entretien peut être complété par une demande d'informations auprès de professionnels intervenant auprès du demandeur. L'évaluateur recourt à cette possibilité si les informations reçues du demandeur et de son entourage lui semblent incomplètes ou imprécises. Cette façon de procéder a été mise en place afin d'obtenir une vision la plus objective possible des besoins de la personne.
La détermination des aides et soins requis est réalisée dans un relevé des aides et soins. Ce relevé reprend tous les actes de l'assurance dépendance. Sur base de ce relevé, la cellule d'évaluation établit un plan de prise en charge. On rappellera que la personne a droit à des aides et soins et non à une durée de présence. Les durées reprises pour les différents actes du relevé sont destinées à donner une référence pour le paiement des actes, qu'ils soient prestés en nature ou convertis en une prestation en espèces.
Les modalités de la détermination de la dépendance ainsi que les modalités et limites de la prise en charge des aides techniques et des adaptations du logement sont arrêtées par un règlement grand-ducal. Ainsi en est-il du questionnaire utilisé pour l'entretien d'évaluation, du relevé reprenant les durées des aides et soins, de la liste des aides techniques susceptibles d'être mises à disposition par l'assurance dépendance et de toutes les conditions requises pour la réalisation d'une adaptation du logement.
Les professionnels de la cellule d'évaluation et d'orientation chargés de l'évaluation des personnes dépendantes ne disposent d'aucune marge de manœuvre pour apprécier la situation du demandeur. Ils sont tenus de rapporter avec la plus grande fidélité possible tous les éléments permettant d'apprécier l'ensemble de la situation de la personne qui demande les prestations.
Pour l'établissement du relevé des aides et soins, d'autres garanties sont prévues: le relevé des aides et soins est, dans la plupart des situations, réalisé par deux personnes de disciplines différentes, ce qui permet à la fois une complémentarité dans l'approche de la situation de la personne et un contrôle mutuel.
Chacun peut aussi faire appel, lorsqu'il en ressent le besoin, à une équipe multidisciplinaire élargie. La multidisciplinarité permet d'apprécier les besoins de la personne dans leur intégralité. Afin de garantir une homogénéité dans l'application des critères de détermination, un même dossier est traité régulièrement par tous les professionnels de la cellule, de façon à pouvoir analyser et maîtriser tous les biais d'interprétation des consignes. Une description détaillée des différentes prestations ainsi que des consignes précises pour leur détermination existent depuis 1999. Plusieurs versions en ont été publiées. La dernière version a été publiée en juillet 2010 et peut être consultée sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.
Par ailleurs, la cellule d'évaluation et d'orientation s'est dotée d'un service de la qualité interne chargé de contrôler la qualité du travail réalisé par la cellule. Elle s'est dotée d'une charte des valeurs qui guident l'ensemble de son travail. Les valeurs qui ont été retenues sont la solidarité, l'orientation citoyen/client, la conscience professionnelle, le travail d'équipe, la conformité et la transparence des décisions.
Elle s'est aussi dotée d'une charte d'accueil et de service par laquelle elle s'est publiquement engagée à accueillir et à servir au mieux tous les citoyens du pays. Cette charte peut également être consultée sur le site du Ministère de la Sécurité sociale.
Enfin, on ne peut omettre de mentionner que chaque assuré qui s'estime lésé par une décision prise dans le cadre de la sécurité sociale, dispose d'une procédure de recours: dans un premier temps, il peut introduire une opposition contre la décision du président de la Caisse Nationale de Santé auprès du comité directeur. Il peut, si la décision de ce dernier ne le satisfait pas, introduire un recours devant le Conseil arbitral de la Sécurité sociale. La décision du conseil arbitral est susceptible d'appel auprès du Conseil supérieur de la Sécurité sociale. Enfin, le demandeur insatisfait peut se pourvoir en cassation, s'il constate que les dispositions formelles n'ont pas été respectées.
Ces nombreuses mesures, même si elles restent susceptibles d'amélioration, apparaissent néanmoins suffisantes pour garantir une réponse juste et équitable aux besoins des personnes qui demandent des prestations de l'assurance dépendance, que ce soient des aides et soins, des aides techniques ou des adaptations du logement.
