Frage 2380 (28.10.2012) von Herrn Jean Colombera (ADR) betreffend Stürze von Patienten
während einem Klinikaufenthalt:

Hiermit bitte ich Sie folgende pariamentarisclne Anfrage an den Gesundheitsminister weiterzuieiten.
In den Kliniken besteht scheinbar die Praxis, bei Stürzen von Patienten wahrend des
Klinikaufenthalts, dieselben Vorfalle auf gesonderten Formularen zu dokumentieren und diese an
eine administrative Verarbeitungsstelle weiterzuielten zwecks interner Auswertung.
Stürze können vermieden werden und die Auswertung dieser Formulare mit den Umständen, die
zum Sturz geführt haben, kônnen als Basis dienen für Verbesserungen in der Versorgung respektive
der Aufsicht durch das Personal auf den Pfiegestationen.
Fragen:
1) Wie systematisch werden Vorfälle wie Stürze von Patienten wahrend des Klinikaufenthaltes
in den nationalen Kliniken dokumentiert, ausgewertet und evaluiert?
2) Gibt es eine Meldepflicht bei Stürzen und erhalt das Gesundheitsministerium Rückmeidung
bezüglich der Frequenz und Konsequenzen der Stürze?
3) Was war bisweilen die Frequenz von Brüchen im Rahmen eines Krankenhausaufenthaites
und wie ist der Durchschnittsalter der involvierten Personen?
4) Gibt es môglicherweise einen Zusammenhang zwischen der Inzidenz von Stürzen und dem
Personalschlüssel für eine gegebene Pflegestation und welche Rückschlüsse kann man
ziehen?
5) Wer übernimmt die Verantwortung, falls es sich herausstellen sollte, dass das
Personaischlüssel für die Pflegestation zum Zeitpunkt des Vorfalls ungenügend war?
6) In welchem MaBe übernehmen Haftpflichtversicherungen die Kosten für solche Vorfalle?
7) Welche Massnahmen gedenkt das Gesundheitsministerium den Kliniken des Landes
vorzuschiagen um die Rate von Stürzen in den Kliniken zu reduzieren und gedenkt der
Minister eine Sensibilisierungskampagne zu diesem Thema zu tun?

Mit tiefem Respekt

Jean Colombera
Abgeordneter

Antwort (26.11.2012) von Herrn Mars Di Bartolomeo, Gesundheitsminister:

La documentation des chutes affectant des patients en milieu hospitalier est réalisée selon
deux modalités différentes: d'une part dans le cadre des dispositions réglementaires prises en
vue de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité du patient, et d'autre part dans le
cadre conventionnel signé entre la Caisse nationale de santé (CNS) et la Fédération des
établissements hospitaliers (FHL).
Ainsi, conformément aux dispositions des articles 21 à 23 du règlement grand-ducal du 13
mars 2009 établissant le plan hospitalier national et déteminant les missions et la
composition minimales des structures d'évaluation et d'assurance qualité des prestations
hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures, chaque
établissement hospitalier a mis en place un système de signalement des événements
indésirables. Ceci permet de pouvoir identifier et analyser les incidents, quasi-incidents et
autres faits, dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèlent un
état réel ou potentiel d'insécurité ou de non-qualité, pour les patients, le personnel, les
visiteurs, ou les biens.
Les chutes de patients font partie des événements indésirables documentés dans le cadre de ce
système, dont la mise en place et la gestion sont confiées au comité d'évaluation et
d'assurance qualité de l'établissement, qui détermine les modalités de signalement, de
documentation et d'analyse des événements indésirables. L'analyse des causes à l'origine des
événements indésirables est réalisée en interne au sein de l'établissement hospitalier pour des
raisons de confidentialité.
Chaque comité d'évaluation et d'assurance qualité des prestations hospitalières d'un
établissement hospitalier élabore annuellement un rapport global des événements
indésirables, signalés et analysés, qu'il remet à l'organisme gestionnaire et au comité national
d'assurance qualité des prestations hospitalières.
La communication du nombre de chutes ainsi que de leurs circonstances n'est pas requise au
niveau national : par contre, les modes d'analyse des causes à l'origine de ces événements
ainsi que les actions entreprises pour leur prévention sont recensées et communiquées.
L'objectif de ces systèmes de signalement consiste à favoriser une culture de l'amélioration
continue des pratiques et de la sécurité des patients ainsi des usagers des établissements
hospitaliers.
Selon ces rapports, le manque de personnel de soins n'est pas à l'origine des chutes qui ont
été signalées.
D'autre part, dans le cadre du programme conventionnel entre la CNS et la FHL relatif au
développement de la qualité à l'hôpital, le taux de chute des personnes hospitalisées a été
retenu au niveau national comme élément indicatif de la qualité de la gestion des risques. Cet
indicateur est calculé par établissement hospitalier lors des audits PRN annuels sur un
échantillon représentatif des patients en fonction du nombre de journées par spécialité, par
âge, par sexe, par unité de soins ou médico-technique. En 2009, pour l'ensemble des
établissements hospitaliers, le taux de chute a varié de 0 à 1.39% par journée de séjour auditée.
En 2010. ce taux a été compris entre 0 et 1,04%. La fréquence des chutes ayant causé une
fracture ou toute autre complication n'est pas recensée lors de cet audit.
Par ailleurs, chaque hôpital souscrit une assurance responsabilité civile pour couvrir des
dommages qui seraient éventuellement dus suite à son activité, de même que chaque médecin
est tenu, conformément à l'article 32bis de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant
l'exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin vétérinaire, de
souscrire une assurance destinée à garantir sa responsabilité civile susceptible d'être engagée
en raison de dommages survenus dans le cadre de son activité professionnelle.
Mes services ne disposent pas d'études quant aux modalités d'indemnisation de la part des
assurances de dommages ayant résulté de chutes de patients dans des établissements
hospitaliers.