1A Rue Christophe Plantin - L-2339 Luxembourg
Tél: 49 14 57-1 Fax: 49 14 58
email: infos@patientevertriedung.lu
Adhésion Particuliers et Familles

Pour devenir membre de la PATIENTE VERTRIEDUNG asbl, remplissez et renvoyez-nous ce formulaire.

(ATTENTION: Nous rendons nos nouveaux membres attentifs sur le fait que, pour des raison d'organisation, chaque affiliation prend toujours fin à la date du 31 décembre de l'année courante et celà indépndamment du moment où l'affiliation aura été contractée! Les années suivantes un mandat de paiement vous sera adressé automatiquement. Dès réception de votre cotisation votre affiliation devient alors effective pour toute l'année civile en cours.)

  • Titre:
    *

  • Nom:
    *

  • Prénom:
    *

  • Matricule sécurité social:

  • État civil:
    *

  • Nationalité:
    *

  • Nom du conjoint/concubin:

  • Matricule sociale:

  • Nombre d'enfants:

  • Nom du 1er enfant:

  • Matricule:

  • Nom du 2èmer enfant:

  • Matricule:

  • Nom du 3èmer enfant:

  • Matricule:

  • Nom du 4èmer enfant:

  • Matricule:

  • Rue:
    *

  • N°:
    *

  • Code Postal:
    *

  • Ville:
    *

  • Pays:
    *

  • Téléphone/GSM:
    *



*obligatoire

La cotisation annuelle est de 25 € par personne et 38 € par famille.
(Nous informons nos nouveaux membres que la cotisation annuelle est valable jusquau 31 décembre de l'année en cours, peu importe la date à laquelle elle est payée. Les années suivantes un mandat de paiement vous sera adressé automatiquement. Dès réception de votre cotisation, votre affiliation devient alors effective pour toute l'année civile en cours.)


Prière de payer votre cotisation par virement sur l’un des comptes IBAN suivants :

CCPL LU 02 1111 1249 7236 0000
BGLL LU 67 0030 7221 0470 0000
BCEE LU 07 0019 6100 0075 5000

Protection des données
Les données collectées sont traitées en conformité avec les dispositions de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel. Les données recueillies sur notre site ne peuvent parvenir que de l'enregistrement volontaire de vos données à caractère personnel, p.ex. en souscrivant au formulaire d'adhésion. Les données sont conservées pour une durée illimitée et ne sont cédées à aucune société commerciale ou autre organisation luxembourgeoise ou étrangère. Conformément au chapitre VI de la Loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel (voir sous www.cnpd.lu) vous disposez de certains droits, dont le droit de d'accès, de rectification de données inexactes et de suppression des données vous concernant. Si vous entendez exercer ces droits, veuillez nous en faire-part par e-mail.