CHAT MIT RENE PIZZAFERRI – 19/01/2006 (aktualisiert am 01/08/2011) (epe)
Bereich: Krankenversicherung
Anstatt 41% waren es 87,53% !
In einem anderen Chat erwähne ich die durschnittliche Beteiligung der Versicherten beim Zahnersatz. Aus den Statistiken der Gesundheitskasse (CNS) geht hervor, dass diese Beteiligung bei 41% liegt.Nun hat mir ein Patient seine Zahnarztabrechnung unterbreitet, die eine Beteiligung von 87,53% aufzeigt (Kosten 8.840,60€, Rückerstattung 1.102,40€). Leider ist dies kein Einzelfall.
Die Statistik der Gesundheitskasse (CNS) beinhaltet nämlich auch die Kosten für normale Zahnbehandlungen, bei denen die Beteiligung selbstverständlich viel niedriger ist. Hierdurch wird der gesamte Prozentsatz nach unten gedrückt.
Was ich jetzt nicht nachvollziehen kann ist, ob der Patient vor Beginn der Behandlung im Detail über die von ihm zu tragenden Kosten informiert war. Deshalb möchte ich hier noch einmal darauf hinweisen wie wichtig es ist, sich vor Behandlungsbeginn über die genauen Kosten zu erkundigen. „Behandlungsbeginn“ heißt in diesem Fall, dass man sich nicht erst wenn eine Prothese erstellt werden soll, kundig machen soll. Bereits vor einer normalen Zahnbehandlung sollte man sich informieren, ob diese nicht etwa mit dem Einsetzen einer Prothese enden könnte. Warum schon am Anfang? Wir sehen oft Patienten, die sich nach der Erstbehandlung, die von der Gesundheitskasse (CNS) rückerstattet wird, nicht trauen oder gar schämen beim veranschlagten Preis für die Prothese Nein zu sagen und eventuell den Zahnarzt zu wechseln. Übrigens ist in Artikel 50 der Konvention, die Zahnärzte mit der Gesundheitskasse (CNS) abgeschlossen haben, die Pflicht verankert, dass der Zahnarzt dem Patienten vor Beginn der Behandlung eine möglichst ausführliche Information über jene Kosten geben muss, die er nicht von der Versicherung rückerstattet bekommt.
Was geschah nun aber in diesem konkreten Fall? Der betreffenden Person wurden am Oberkiefer fest und nicht fest verankerte Prothesen gesetzt. Vor Anfertigungsbeginn einer Prothese ist eine genaue Prozedur festgelegt. So machte der Zahnarzt dann auch einen Kostenvoranschlag, der alle Details über die zukünftige Prothese sowie den von ihm geforderten Preis enthielt und schickte diesen an den Kontrollärztlichen Dienst der Sozialen Sicherheit mit beiliegend den Röntgenaufnahmen als Beleg für die Notwendigkeit der Behandlung. Nach dem OK des Kontrollarztes überprüfte die Gesundheitskasse (CNS) wie hoch ihre Beteiligung sein würde. Drei Punkte werden dabei in Betracht gezogen.
- Erstens wird überprüft, ob der Versicherte in den zwei Jahren vor Behandlungsbeginn jeweils einmal pro Jahr beim Zahnarzt zur Kontrolle war. War er jährlich einmal zur Vorsorge beim Zahnarzt, zahlt die Krankenkasse 100% der von ihr übernommenen Kosten, ansonsten sind es nur 80% ( Art.39 der Statuten).
- Zweitens wird die Einhaltung der Fristen überprüft, die eine Erneuerung der Prothese mit Beteiligung der Kasse erlauben. Bei fest verankerten Prothesen sind dies 15 Jahre und bei nicht fest verankerten Prothesen 5 Jahre. Außerhalb dieser Fristen werden keine Prothesenkosten rückerstattet.
- Drittens werden die in der Nomenklatur eingetragenen Preise von der Kasse auf dem Kostenvoranschlag festgehalten, denn sie allein sind die Basis für die Rückerstattung der Kosten.
