Quel est le plafond pour la participation aux soins de santé? Quelles sont les démarches à suivre pour obtenir un remboursement complémentaire?

Avec la reforme de la santé, bon nombre de partcipations (augmentation de la part-patient, suppléments d'honoraires, CP,...) aux prestations de soins de santé ont augmenté de façon significative. De ce fait, en particulier pour les patients souffrants de maladies graves et/ou chroniques, pour des personnes avec un faible revenu, les dépenses pour prestations de soins de santé deviennent très importantes.

Si vos dépenses, en termes de participation aux prestations de soins de santé, atteignent ou dépassent un plafond, fixé à 2,5% du revenu annuel cotisable, vous pouvez, conformément à l'article 154bis des statuts de la Caisse de Santé (CNS) adresser une demande écrite à votre caisse pour bénéficier d'un remboursement complémentaire. (Téléchargez le formulaire de demande ici). Cette démarche est, dans certaines limites, également applicable rétroactivement.
 

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EXTRAIT DES STATUTS DE CAISSE NATIONALE DE SANTE (CNS)

Art. 154bis.

Au cours d’une année civile, la participation aux prestations de soins de santé des personnes protégées au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peut dépasser un seuil fixé à deux pour cent et demi (2,5%) du revenu cotisable annualisé de l’année précédente, à moins que cette participation ne résulte d’une consommation abusive définie à l’article 31.

Aux fins d’application de cette disposition, il y a lieu de se référer aux définitions suivantes :

La participation est définie par la différence entre, d’une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence figurant dans les nomenclatures et les listes et, d’autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en charge inférieur à cent pour cent (100%). Sont pris en considération les participations prévues aux articles 35, 39 alinéa 1er, 48, 55, 59, 65, 67, 78, 86 alinéa 1er, 101, 104, 114, 115, 142 alinéa 4 et 145.

Les participations sont rattachées à l’année civile en fonction de la date de prestation des soins.

Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de l’article 33 du Code de la sécurité sociale. L’assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu minimum garanti au sens de l’article 5 (1) a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d’un droit à un revenu minimum garanti. Il n’est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d’une affiliation continue de l’assuré au cours de l’exercice précédant l’année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l’assiette mensuelle moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins.

En cas de dépassement du seuil, l’assuré a droit, sur demande annuelle, à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse compétente des participations dépassant le seuil en question.

La demande peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai de l’exercice courant et lorsque la participation atteint au moins deux pour cent et demi (2,5%) du minimum prévu à l’alinéa 5. Sous peine de forclusion, la demande doit parvenir à l’organisme compétent au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation visée aux alinéas précédents a atteint le seuil en question.

Le versement du remboursement complémentaire est effectué d’office par la caisse compétente.

Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés au sens de l’article 7 du CAS sont totalisées. Au cas où le conjoint de l’assuré est également assuré obligatoirement, il peut opter pour la totalisation de ses participations avec celles de son conjoint, auquel cas le revenu cotisable annualisé des deux assurés est également totalisé. Cette option est prise irrévocablement pour l’année civile au moment de la présentation de la demande.