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02.09.2011 - d'Lëtzebuerger Land - Was heisst hier "Referenz"?
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Wie die neue Instanz „Referenzarzt“ beschaffen sein soll, muss die CNS in den nächsten drei Monaten klären

Was heißt hier „Referenz“?


Peter Feist
Er ist eine der wichtigsten Neuerungen in der Ende 2010 verabschiedeten Gesundheitsreform: der Referenzarzt, der médecin référent. Wer möchte, kann sich ab 1. Januar kommenden Jahres einen Referenzarzt wählen. Vorausgesetzt, der auserwählte Arzt stimmt zu, Referenzarzt werden zu wollen. Denn wie das Gesundheitsreformgesetz es vorsieht, steht es Patienten wie Medizinern frei, eine „relation de confiance particulière“ einzugehen.

Der Patient wird von seinem Referenzarzt etwas erwarten können. Was genau, ist noch Verhandlungssache zwischen der Gesundheitskasse CNS und dem Ärzteverband AMMD. Zwei Dinge aber stehen bereits fest. Zum einen wird der Referenzarzt ein detailliertes Patientendossier führen und dafür regelmäßig den Gesundheitszustand des Patienten erheben. Daraus erstellt er eine Zusammenfassung nach einer internationalen Methodologie, ein so genanntes Patient’s summary. Es wird wenigstens einmal jährlich aktualisiert. Das Summary erhält der Patient auch ausgehändigt. Bis das elektronische Patientendossier eingeführt sein wird, hat das Summary Papierform. Anderen Medizinern, aber ebenso nichtärztlichen Therapeuten sowie in Krankenhäusern kann die Behandlung des Betreffenden anhand dieser Daten dann nur leichter fallen.

Die zweite Leistung des Referenzarztes, mit der der Patient wird rechnen können, betrifft die Prävention. Abhängig vom Alter des Patienten, wird der Arzt in regelmäßigen Abständen individuelle Risikofaktoren ermitteln, denen der Patient unterliegt. Vorgesehen ist, sich dabei an der „Vorsorgeuntersuchung der österreichischen Sozialversicherung“ zu orientieren. Auf deren „Anamnesebogen“ werden zum Beispiel der Tabak- und Alkoholverbrauch des Patienten sowie Blutdruck- und Cholesterinwerte eingetragen. Es werden akute Erkrankungen der letzten Zeit sowie eventuelle chronische Erkrankungen vermerkt, ebenso, ob Verwandte ersten Grades an bestimmten Krebsarten erkrankten. Anhand der so ermittelten Krankheitsrisiken wird der Referenzarzt dem Patienten Empfehlungen zur Prävention machen.

Solche Missionen sind sicherlich so gut und richtig, wie Gesundheits- und Sozialminister Mars Di Bartolomeo (LSAP) letztes Jahr während der Diskussion der Gesundheitsreform zur Rolle des Referenzarztes erklärte. Die öffentliche Gesundheit hierzulande ist verbesserungsfähig. Im OECD-Vergleich aus dem Jahr 2009 zum Beispiel lag die Rate der übergewichtigen Erwachsenen in Luxemburg mit 20 Prozent um fünf Prozentpunkte über dem OECD-Durchschnitt. Der Pro-Kopf-Alkoholverbrauch war selbst nach Wegrechnen des Verkaufs an Grenzpendler und Tanktouristen hoch. Der Tabakkonsum war zwar geringer als im OECD-Mittel, aber deutlich höher als etwa in Schweden, den USA oder Australien, und beim Anteil der Elf- bis 15-Jährigen, die moderat bis intensiv Sport treiben, belegte Luxemburg den fünftletzten Platz im OECD-Ranking.

Angesichts dieser Daten wäre es nur zu begrüßen, würden Patienten systematisch auf ihre Risiken und deren mögliche Konsequenzen aufmerksam gemacht. Für Herz-Kreislauferkrankungen zum Beispiel, die hierzulande häufigste Todesursache, ist nach dem Rauchen ein zu hoher Blutdruck der wichtigste Risikofaktor. Durch ausgewogene Ernährung, regelmäßige Bewegung und Verzicht auf zu viel Alkohol lässt sich ihm vorbeugen.

Doch wie die vom Centre de recherche public de la Santé angefertigte Herz-Kreislauf-Studie Oriscav-Lux ergeben hat, leiden 52,5 Prozent der über 40-Jährigen an zu hohem Blutdruck über 140/90, aber nur 21,9 Prozent werden behandelt beziehungsweise nehmen die Behandlung tatsächlich wahr. Das ist alarmierend. Und weil ein unbehandelter Bluthochdruck nicht nur zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen kann, sondern auch das Risiko für eine Altersdemenz erhöht – laut einer Studie der britischen Alzheimergesellschaft von 2008 um 600 Prozent –, sind mit ihm Langzeit-Folgekosten für Pflegebedürftigkeit verbunden.

Deshalb ist es wohl auch gut und richtig, dass der Referenzarzt ein Schritt zur Verbesserung der „Primärversorgung“ im Lande sein, die Rolle des Hausarztes gestärkt werden soll und der Referenzmediziner in erster Linie für Generalisten und Kinderärzte gedacht ist. Doch trotz dieser positiven Momente ist absehbar, dass sich an der Instanz „Referenzmediziner“, ehe sie wirksam wird, erneut eine Debatte entzündet.

Vorboten gibt es schon. Vor den Ferien veröffentlichte die Regierung einen Verordnungsentwurf über den Referenzarzt. Patient und Mediziner sollen demnach einen Vertrag über ihre „relation priviligiée“ abschließen. Die Verordnung soll regeln, wie der Vertrag zu Stande kommt, wann er endet und wie er von beiden Seiten aufgelöst werden kann. Aber warum so formal vorgehen, wenn der Referenzarzt einerseits fakultativ ist, andererseits eine Vetrauensbeziehung herrschen soll? Das fragen sich sowohl die Handels- und die Handwerkskammer, als auch die Arbeitnehmerkammer in kritischen Stellungnahmen zu der geplanten Verordnung.

Die Frage hat damit zu tun, dass noch nicht so klar ist, welche Rolle im System der Referenzarzt spielen soll und wie er politisch gemeint ist. Soll er nur eine stärkere Funktion für die öffentliche Gesundheit übernehmen? Das wäre plausibel, denn da die Bezahlung à l’acte in erster Linie eine Intervention am kranken Patienten honoriert, passt die Rolle, Gesundheitsberater zu sein, schwer zum Geschäftsmodell der freiberuflichen Hausärzte. Doch: Um das zu ändern, brauchte man nur die Tarife zu modifizieren. CNS und Ärzteverband verhandeln zurzeit darüber. Vorgesehen ist bereits, dem Referenzarzt die Arbeit an Patientendossier und Summary sowie die Präventions-Beratung extra zu vergüten. Die Kosten würde die CNS direkt, ohne Vorabzahlung durch den Patienten, übernehmen.

Oder sollte der Referenzarzt doch eine Art Kontrolleur werden? Im gesundheitspolitisch heißen Herbst 2010 hatte Mars Di Bartolomeo alle Vorwürfe des Ärzteverbands in diese Richtung als „Irrtümer und Missverständnisse“ von sich gewiesen und betont, die freie Arztwahl bleibe garantiert, der Referenzarzt solle keineswegs zum Gatekeeper werden, der obligatorisch weiter zum Spezialisten überweist, wie etwa in Großbritannien oder den Niederlanden üblich. Ziel sei stattdessen, erläuterte der Minister im parlamentarischen Gesundheitsausschuss, dass ein Patient mit „diffusen, noch nicht präzis diagnostizierten Beschwerden“, sich zunächst an den Referenzarzt wendet, der ihn berät und durch einen Parcours von Diagnosen begleitet.

Im Reformentwurf der Regierung aber stand zur Begründung des ­Referenzmediziners auch dies: „Si l’assuré a choisi un médecin référent et s’il dispose d’une préscription préalable de ce dernier avant de consulter un médecin spécialiste, il peut bénéficier dans certain cas à définir dans les statuts de la Caisse nationale de santé d’un remboursement préférentiel.“ Der Ansicht schloss sich, nach allen Debatten und dem wochenlangen service réduit der Ärzte, auch der zuständige Parlamentsausschuss an. So ganz neutral ist der Referenzarzt also nicht gedacht. Nur wird die CNS zu entscheiden haben, wie sie diesen politischen Spielraum nutzt. Angesichts der zum 1. Januar deutlich gestiegenen ­Patienten-Eigenbeteiligungen aber könnte ein „remboursement préférentiel“ einigen Reiz entfalten, sich einen Referenzarzt zu suchen.

Zu dieser Frage dürfte es in den Gremien der CNS in den nächsten Wochen intensive Diskussionen geben. Die Arbeitnehmerkammer hat der Regierung bereits unterstellt, Patienten mit Referenzarzt belohnen zu wollen, und sieht damit das Ende der freien Arztwahl kommen. Die Handels- und die Handwerkskammer dagegen beklagen in ihrem Gutachten zum Verordnungsentwurf über den Referenzarzt-Vertrag, dass keinerlei „Anreiz“ für den Pa-tienten bestehe, bevorzugt seinen Referenzarzt aufzusuchen. Sie erinnern daran, dass die Arbeitgeberseite 2010 dem Referenzarzt nur unter der Bedingung zustimmte, „qu’il n’en résulte ni un dédoublement des actes, ni une augmentation des coûts“. Vorstellbar ist es da schon, dass die Patronatsdelegierten im Kassenvorstand gemeinsam mit dem CNS-Präsidenten als Staatsvertreter die Gewerkschaftsdelegierten überstimmen und jene Versicherten zu belohnen beschließen könn-ten, die auf ihre freie Arztwahl zu verzichten bereit sind.

Allerdings: Ob die Krankenversicherung tatsächlich Kosten spart, falls ein Patient nur auf Verschreibung seines Referenzmediziners einen Spezialisten aufsucht, ist so sicher nicht. Denkbar wäre ja, dass es die Kasse preiswerter zu stehen käme, ginge ein Patient direkt zum Spezialisten, statt vorher noch seinen Hausarzt zu konsultieren. Genauso plausibel wäre zwar, dass ein Allgemeinmediziner, schon weil er seinen Patienten kennt und ein ganzheitlicheres Bild von ihm hat, bestimmte Beschwerden mit weniger Aufwand behandeln könnte als ein Spezialist. Doch in Deutschland zum Beispiel brachten die so genannten Hausarztverträge, nach denen Hausarzt seine Patienten wie ein Lotse zum Spezialisten überwies, den Krankenkassen, statt Ersparnissen, höhere Honorarkosten ein (Der Spiegel, 29/2010).

Dass ein solches Szenario auch in Luxemburg Wirklichkeit werden könnte, ist gar nicht auszuschließen: Weil hierzulande die meisten Ärzte als Freiberufler tätig sind, müssen sie auch als Geschäftsleute denken. Vielleicht gibt es da ordnungspolitisch nur zwei Möglichkeiten: Entweder, man denkt das System ganz neu, beendet die freie Arztwahl und führt tatsächlich einen Gatekeeper ein. Oder man verzichtet auf alle Anreizideen und macht über neue Tarife alle Generalisten und Pädiater zu Ärzten mit besonderer Mission für die öffentliche Gesundheit. Falls diese Annahme zutrifft, wäre der Referenzmediziner aus der Gesundheitsreform eigentlich nicht mehr als ein verzweifelter politischer Versuch, die liberale Medizin ein klein wenig unter Aufsicht zu stellen, ohne die Bürger zu sehr zu verschrecken.


Source: d'Lëtzebuerger Land
Date: 02.09.2011