L'assurance dépendance

Formulaires de l'assurance dépendance

Formulaire de demande et formulaire pour le rapport médical du médecin traitant : Informations


Le formulaire de demande doit être signé
  • soit par la personne dépendante elle-même;
  • soit par son représentant légal s’il s’agit d’une personne mineure ou incapable;
  • soit par l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix (le conjoint, le partenaire, un parent ou allié en ligne directe, un parent ou allié en ligne collatérale jusqu’au troisième degré inclus, un avocat, une personne exclusivement attachée au service personnel ou àl’entreprise de la personne qui souhaite se faire représenter ou assister);
  • soit par un délégué d’une organisation professionnelle ou syndicale. Lorsque le formulaire de demande est signé par un délégué syndical ou professionnel ou l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix, il est indispensable que le signataire ait reçu une procuration écrite de la personne qui demande les prestations. Pour les avocats, cette procuration n’est pas nécessaire.
Il arrive que la personne ne soit plus capable de signer sa demande, ni une procuration. Dans ce cas, le médecin traitant l’indiquera sur la demande (incapacité d’agir). La demande sera recevable, à condition que le médecin certifie avoir procédé à la déclaration au juge des tutelles.Les renseignements fournis doivent être complets.
Si la dépendance est due à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous êtes prié de renseigner le numéro d’accident, p. ex. U2002/42356.

La demande doit être adressée à
  • CAISSE NATIONALE DE SANTÉ
  • Assurance dépendance

  • B.P. 102
  • L-1010 Luxembourg

Votre demande n’est considérée complète qu’à partir de la date où le formulaire de demande et le rapport médical sont entrés à la Caisse nationale de Santé. Veillez donc à ce que le rapport médical, à compléter par le médecin traitant, soit transmis dans les meilleurs délais à la Caisse nationale de Santé, de préférence avec le formulaire de demande.

Vous n’avez pas besoin de payer le rapport médical. Le mémoire d’honoraires y relatif est à joindre par votre médecin au dit rapport et la Caisse nationale de Santé se charge de le régler.

Obtenir des aides techniques urgentes dès l’introduction de votre formulaire de demande:
Si vous avez besoin d’urgence d’un lit d’hôpital, d’un matelas anti-escarres ou d’une chaise percée (par exemple lors d’un retour à domicile après une hospitalisation) vous pouvez contacter la Cellule d’évaluation et d’orientation au téléphone 247-86040 qui avertira le Service des moyens accessoires.

Le matériel sera livré directement au patient. Ce procédé est seulement valable pour le lit d’hôpital, le matelas anti-escarres et la chaise percée.

Le numéro de téléphone 247-86040 qui traite les urgences dans le cadre des aides techniques est ouvert :
  • les lundis et vendredis de 8.30 à 11.30 et de 14.00 à 17.00 heures
  • les mercredis de 14.00 à 17.00 heures

Autres renseignements


Pour tout autre renseignement concernant la Cellule d’évaluation et d’orientation, vous pouvez nous contacter au
  • Tél. : 247-86060

  • Fax : 247-86061

  • E-mail : secretariat@igss.etat.lu

Le numéro de téléphone est ouvert du lundi au vendredi de 9.00 à 11:00 et de 14.00 à 16.00 heures.


Pour toute question en relation avec la Caisse nationale de Santé, vous pouvez téléphoner au numéro suivant :

  • Du lundi au vendredi de 8.30 à 11.30 et de 14.30 à 16.00 heures

Demandes prestations assurance dépendance :
  • Tel: 2757 - 4605 /4607
  • Fax : 2757 - 4619
  • 
E-mail : cns@secu.lu


Formulaires téléchargeables


  • Demande de prestations de l'assurance dépendance
  • Prise en charge des cotisations pour l'assurance pension
    • L'assurance dépendance prend en charge les cotisations pour l'assurance pension de l'aidant informel qui ne bénéficie pas d'une pension personnelle.


L’assurance dépendance ? Qu’est ce que c’est ?

C’est un système qui prend en charge les frais des aides et soins nécessaires aux personnes dépendantes, c’est-à-dire les personnes qui en raison d’une maladie, d’un handicap physique ou mental ont un besoin important et régulier d’assistance par une tierce personne dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité.

L'assurance dépendance – comment être pris en charge ?

Un formulaire pour introduire une demande peut être demandé auprès de la Cellule d'Evaluation et d'Orientation de l'Assurance Dépendance (tél. 2478 6060) ou à l’adresse Internet suivante:

Cette demande devra être obligatoirement complétée par un rapport médical du médecin traitant. Après réception complète de la demande (formulaire + certificat médical), la Cellule d’Evaluation et d’Orientation se mettra en relation avec la personne pour déterminer quels sont les aides et soins que requiert la personne ainsi que leur fréquence.

Cette évaluation se fait à l’aide d’un questionnaire préétabli et les prestations déterminées sont selon un plan type de prise en charge.


Des explications quant au formulaire de demande de prestations de l’assurance dépendance en français, en allemand et portugais sont disponibles à l’adresse Internet suivante:

La législation sur l’assurance dépendance est disponible sur: