Dans un de mes "chats", je fais état d'une personne qui a reçu une facture de son médecin-dentiste pour la somme de 8.840,60€. Cette personne se trouvait dans l'incapacité financière de payer une telle somme par ses propres moyens et s'est alors tournée vers la Caisse Nationale de Santé (CNS) avec la demande de bien vouloir prendre en charge directement cette facture.

Au Grand-Duché de Luxembourg, la Caisse Nationale de Santé (CNS), à l'inverse d'une série de caisses de la grande région, ne prend pas toujours directement en charge les frais d'un traitement (tiers payant). Ceci explique que de plus en plus de personnes se retrouvent dans la situation de ne pas pouvoir payer leur facture, ceci surtout à cause du fait que le système du tiers payant ne joue pas là où des coûts importants sont générés, comme par exemple les frais médicaux hospitaliers ou encore les frais de prothétique dentaire. Bien que la convention entre la Caisse Nationale de Santé (CNS) et les médecins prévoit que des mémoires d'honoraires dépassant 100€, liés à des périodes d'hospitalisations d'au moins 4 jours, soient soumis directement à la CNS, cette stipulation n'est pas toujours respectée dans la vie courante. Nous avons dailleurs exigés à maintes reprises que le système du tiers payant devait être généralisé et élargi aux prestations des prestations médicales délivrées dans le contexte hospitalier.

Revenons à présent à notre cas concret. L'article 162 prévoit la possibilité que le président de la caisse, dans le cas où les moyens financiers du patient sont dépassés, prenne directement en charge les coûts moyennant l'émission d'un chèque. Les frais ainsi couverts se limitent cependant à la part des coûts qui est de toute façon couverte par la CNS. Dans notre cas concret, cette part correspondait à un montant de 1.102,40€, ce qui veut dire que la différence, à savoir 7.738,20€, restait à charge du patient. Une personne qui se voit dans l'incapacité de payer sa facture, devrait donc adresser un courrier à sa caisse avec la demande de faire appliquer l'article 162. Vous pouvez vous faire assister dans vos démarches par votre syndicat, la PATIENTE VERTRIEDUNG asbl ou une assistante sociale. Il faut cependant remarquer que l'article 162 comprend deux conditions qui doivent être remplies pour que le président puisse accorder la prise en charge directe. Primo, il ne peut s'agir d'une facture qui tombe sous le régime de l'application obligatoire du régime du tiers payant par le prestataire des soins - dans ce cas il faut simplement retourner la facture avec la remarque "tiers payant". Secundo, la facture ou le mémoire d'honoraire doit être en relation avec des prestations qui sont pris en charge par la CNS et toute les conditions de prise en charge doivent être respectées. Force est de constater que cette disposition donne souvent lieu à des interprétations. Pour conclure, je tiens à préciser qu'il est important de s'informer sur le coût et le montant remboursé avant d'entamer un traitement ou d'acquérir un moyen d'aide (lunettes, chaise roulante, rehausseur, etc...).

Beneficiaries

In the event of the death of an insured person or a family member, a funeral allowance of up to € 1032,90 can be granted.

The funeral allowance is paid up to the costs incurred to the person or the institution which has paid the costs upfront or, if a public body has instructed the provider to do the funerals, directly to this provider.

Where applicable, the outstanding balance is paid in the following order : to the spouses, the children, the parents, the brothers and sisters, provided that they have lived communally (in the same household) with the insured person.

If the request for funeral allowance concerns children under the age of 6, only half of the allowance is paid; for stillborn children, a fifth of the allowance is granted.

In the event of the death of an insured person in the context of an inpatient treatment abroad duly authorised by the CNS through an S2 form, the health insurance contributes to the repatriation of the mortal remains from the place of treatment to the place of stay up to a flat-rate amount of currently € 1032,90.


Funeral costs taken into account

• Coffin and usual funeral decorations (burning chapel, wreaths),
• crown of flowers,
• transportation of the coffin and flowers,
• opening and closing of the grave,
• religious burial ceremony and funeral service,
• incineration,
• death notices published in the press,
• communal costs and taxes.

You will thus find further info on the website guichet.public.lu

Les prestations de la Caisse Nationale de Santé (CNS) qui sont le moins en phase avec la réalité sont les remboursements pour les prothèses et implants dentaires. En l'année 2004, les patients ont dû, en tout, dépenser 100.902.917.- € (= 4.036.080.000.-Flux) comme participation personnelle aux frais de prise en charge. Ce chiffre ne tient dailleurs pas encore compte des participations dans le secteur hospitalier ou des honoraires qui sont facturés à part, les frais engendrés par l'automédication ne sont pas considérés non-plus. En moyenne, le taux de la participation personnelle concernant prothèses et implants dentaires était de 41%. Ce pourcentage mérite cependant deux explications.

Premièrement, il est courant dans ce secteur que des factures additionnelles - c-à-d. des factures dont le montant s'ajoute encore à celui du devis soumis à la Caisse Nationale de Santé (CNS) - soient émises. Je le dis tout de suite très clairement: Cette façon de procéder est illégale (e.a. fraude fiscale)! L'honoraire doit être compris en son intégralité sur une seule facture. Dans certains cas, une avance peut être demandée, dans ce cas, il est préférable d'effectuer cette avance par virement bancaire et contre quittance. Les suppléments d'honoraires pour convenances personnelles doivent eux-aussi être repris sur cette même facture. On avance souvent aux patients que la caisse ne les prend de toute façon pas en charge et que c'est pour cela qu'ils sont facturés séparément. Soyons clairs, cette pratique est également illégale!

Deuxièmement, les participations personnelles dans le domaine de la prothétique dentaire sont tellement élevées, qu'elles dépassent de plus en plus souvent les moyens des patients. La politique tarifaire dans ce domaine est très ténébreuse. Pour une même prestation, différents dentistes peuvent offrir des tarifs qui varient très fortement de l'un à autre. Comment expliquer cela? En ce qui concerne les prestations dentaires, le catalogue tarifaire de la Caisse Nationale de Santé (CNS) a été révisé la dernière fois il y a de cela 30 ans. Ceci signifie que, dû au progrès scientifique et à l'apparition de nouveaux matériaux, de plus en plus de prestations ne correspondent plus au catalogue. Le fait qu'il n'y ait pas eu d'adaptation, comme c'était le cas pour les prestations dans le domaine médical, s'explique de deux façons. Premièrement, les médecins-dentistes s'abstiennent de demander une telle adaptation parce que cela leurs permet une politique tarifaire toute à fait libéralisée (médecine à deux vitesses). Deuxièmement, la CNS n'a abordé ce sujet que de façon très hésitante elle-même. Il y a des années, l'assemblée générale de la Caisse Nationale de Santé (CNS) a pris la décision de soumettre la nomenclature à une révision complète. Un expert étranger fût mandaté. Entre-temps un projet finalisé est disponible, mais rien ne bouge pourtant. Le fait que les nouvelles prestations ne figurent pas dans la nomenclature, permet à chaque dentiste d'appliquer le tarif que bon lui semble. En contre-partie, le patient a le libre choix d'accepter ou non ce tarif. Voilà pourquoi il est très important de s'informer toujours avant le début du traitement sur le prix et le cas échéant de demander un deuxième devis comparatif auprès d'un autre dentiste. Il est également important d'attendre la réponse de la CNS avant de débuter un traitement. En effet, ce n'est qu'à ce moment où on apprend quel sera le montant de la participation personnelle auquel il faudra s'attendre. Si cette participation semble trop élevée, on peut essayer de renégocier le prix avec son dentiste en faisant établir nouveau devis ou tout simplement consulter un autre médecin-dentiste.

Like for every hospital stay, you need to pay:

• the doctors bill from the doctor that treated you
• the hospitals daily rate
• extras (TV, internet, etc.)
• extras connected to the first class

It is important to know that if the patient stays in a single room also called first class room, the costs will be entirely at the patients charge, unless if hospitalisation in a single-bed room was made necessary for medical reasons.

The price of the stay in a single room will be composed of the price of the room (room prices are fixed by hospitals individually) and a surcharge of 66% for every medical act the doctor or any other health professional involved in the treatment (anaesthetist etc.) have performed.

Considering the costs that could potentially arise, it is best to check before if you have the financial means, or if you have a complementary insurance that covers these costs. If you have any doubts contact your complementary insurance to enquire if your plan covers the costs for a single room.

Definition:

Lorsque vous rencontrez des difficultés à avancer l'intégralité de la somme d'un mémoire d'honoraires, les statuts de la Caisse Nationale de Santé (CNS) prévoient une assistance exceptionnelle en faveur des affiliés .

Ainsi, conformément à l'art. 162 des statuts de la CNS, vous pouvez adresser à votre caisse une demande de tiers payant, ceci par simple lettre.

A ce moment, la CNS avance, par chèque barré libellé au prestataire, la somme qu'elle vous aurait remboursée et vous payez uniquement la partie des frais demeurant à votre charge personnelle resp.à la charge de votre assurance complémentaire le cas échéant.

Pour tout complément d'informations n'hésitez pas à nous contacter.
 

EXTRAIT DES STATUTS DE CAISSE NATIONALE DE SANTE (CNS)

Assistance exceptionnelle à la personne protégée

Art. 162.

Dans des cas exceptionnels où le paiement d'une prestation ou d'une fourniture représente pour la personne protégée une charge insurmontable dans les circonstances où elle se trouve et sur demande de la personne protégée il peut être consenti, sur décision du président de la caisse compétente, une avance sur les créances que possède la personne protégée à l'égard de l'assurance maladie, par l'établissement d'un titre de prise en charge permettant à la personne protégée de satisfaire les demandes en payement émanant de prestataires de soins ou de fournisseurs agréés pour des prestations prises en charge par l'assurance maladie ce, à condition:

• qu'il s'agisse de prestations non prises en charge par le système du tiers payant dans le cadre des différentes conventions prévues à l'article 61 du code des assurances sociales,
• qu'il s'agisse de fournitures ou prestations pour lesquelles toutes les conditions de prise en charge se trouvent remplies.

Sur le titre de prise en charge la personne protégée déclare par sa signature avoir reçu une avance de fonds sur les créances qu'elle possède du chef de l'accomplissement des conditions de prise en charge pour les prestations ou fournitures dont il s'agit. L'avance est faite par un chèque barré, tiré sur un compte bancaire de la Caisse nationale de santé et libellé au nom du prestataire destinataire des fonds.

Tout assuré qui envoie des factures à la CNS en vue d'un remboursement, reçoit en retour un document qui reprend le décompte et toute une série d'autres informations fort intéressantes. Ces informations sont malheuereusment très peu compréhensibles pour une grand majorité de personnes.

Montant facturé	Partic. statut.	Montant remboursé
32,50 € 6,60 €	1,62 € 0,33 €	30,88 € 6,27 €
		37,15 €
		37,15 €

Dans le tableau ci-dessus nous avons repris que les trois dernières colonnes du document en question. Quelles sont les informations qu'on peut en tirer?

La colonne "montant facturé" reprend le chiffre qui est inscript sur le mémoire d'honnoraires, c'est donc la somme d'argent que vous avez payé au médecin.

La colonne "participation statutaire" reprend le montant que vous devez payer de vos propres moyens comme participation (depuis le 01/01/2011 - 12%).

La dernière colonnne, intitulé "montant remboursé" vous indique la somme d'argent que la CNS vous restitue entant que remboursement. Si à la fin du compte vous constatez une différence, à vos charges, dépassant le montant indiqué dans la deuxième colonne, celà peut vouloir dire que le médecin vous a peut-être facturé un supplément d'honnoraires pour convenances personnelles  (CP1...CP8) ou que le médecin vous a tout simplement trop facturé. Dans tel cas vous vous pouvez vous défendre. Adressez-vous, avec votre détail de remboursment à la PATIENTE VERTRIEDUNG asbl, qui vous conseillera et assistera dans les démarches nécessaires.

La lettre de la Caisse Nationale de Santé (CNS) reprend une deuxième information que peu de personnes comprennent. En effet, la CNS n'est pas vraiment réputée pour sa transparence. La dernière phrase dit, par exemle „2011 montant de la participation cumulée (article 154bis alinéa 1 et 3) = 20,93€“.

Cet article 154bis des statuts de la Caisse Nationale de Santé stipule que la participation de l'assuré, aux dépenses pour soins et santé, ne peut pas dépasser deux pour cent et demi 2,5% de son revenu annuel cotisable. Pour une personne qui gagne le salaire social minimum pendant toute une année, ces 2,5% correspondent à 685,449 € (12 x 2.284,83 = 27.417,96 x 0,025 = 685,449€). Chacun peut donc calculer sa propre participation maximale. Toute personne qui constate que le montant repris dans la dernière ligne du décompte de la CNS dépasse cette participation maximale, peut introduire une demande auprès de sa caisse pour être dispensé de la participation pour l'année en cours. Les statuts de la CNS prévoient que cette demande peut être introduite pour le 1er mai au plus tôt et dans un délai ne dépassant pas deux ans après l'année concernée par le dépassement. Pour l'année 2004, 150 demandes ont été accordées, en 2010 ce nombre dépassait déjà les 400.
 Si vous comparez le montant repris dans le décompte à vos dépenses réelles, vous allez constater que votre participation réelle est de loin supérieure à celle retenue officiellement. Cette différence, en votre défaveur, s'explique par le fait que la CNS ne tient compte que de la participation officielle par rapport aux tarifs officiels. C'est cette façon de procéder qui explique que la participation réelle des assurés est de loin plus élevée et n'est pas pris en compte par la CNS.

Vous pouvez télécharger le formulaire de demande pour une participation complémentaire en application de l'article 154bis en cliquant ici.

Depuis le fameux arrêt Decker-Kohll aucune autorisation préalable S2 (précédemment E112) du contrôle médical n’est nécessaire pour une simple consultation d’un médecin au sein de la CE. Néanmoins, pour des questions de prise en charge, il peut parfois être utile d’être en possession d’une autorisation préalable.

Pour les pays hors CE et où aucune convention n’a été conclue entre le Luxembourg et le pays tiers, aucun remboursement n’est possible pour une simple consultation non urgente et en relation avec une pathologie existante.

The person declared sick is not allowed to leave the house during the frst 5 days of his incapacity for work (despite any contrary indications on the medical certifcate). From the 6th day onwards (as long as the doctor did not advise against a permission to leave the house), the person declared sick is allowed to leave the house between 10am -12 noon and between 2pm - 6pm.

People who are unable to work due to sickness are not allowed to:

• do any sports activities (unless medically indicated) ;
• participate in any kind of activity unsuitable for their state of health;
• stay in a food and drink establishment, except to have a meal starting from the 1st day of incapacity for work and only if they have previously informed the CNS, a specific form exists for this purpose

People declared sick must indicate to the CNS the exact address (location, street, house number, floor…) at which they will be staying during the incapacity for work. Should this address be different to the usual place of residence, the medical certifcate must indicate this address or it can be communicated to the CNS via phone, fax or e-mail.

People who are unable to work can leave the house for the necessary appointments for the Medical Board of the Social Security, the attending physician or any other health professional. If applicable, these absences need to be documented by the person concerned.

The administrative control is carried out by the CNS between 8am and 9pm at the home of the person declared sick respectively at the address indicated as his place of stay during his incapacity. This control affects not only residents, but also cross-border workers and can take place starting from the frst day of the incapacity for work. During an administrative control, a protocol is issued. In the case of an absence, a note is delivered notifying the person of the control.

In this case, the absence has to be justifed by the person within 3 working days following the date of the control.

L’assurance maladie-maternité permet à l'assuré et à sa famille de bénéficier de la prise en charge des soins de santé (hôpital, médecin, pharmacie, etc.) délivrés par un prestataire légalement établi au Luxembourg.

Les personnes, résidentes ou non résidentes, bénéficient de la prise en charge des soins de santé par le biais de la caisse compétente déterminée par le régime socioprofessionnel de l’assuré principal. Il s’agit :

• de la Caisse nationale de santé (CNS ou "Gesondheetskees") pour le secteur privé
• de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics (CMFEP)
• de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux pour le secteur public (CMFEC)
• de l’Entraide médicale des CFL pour les agents des chemins de fer luxembourgeois (EMCFL)

Personnes concernées

L’affiliation à la sécurité sociale donne lieu à la prise en charge des frais engagés en cas de maladie pour :

• l'assuré principal et les membres de sa famille (coassurés)
• les bénéficiaires de pension
• les personnes bénéficiant d’un revenu de remplacement (Revis)
• les assurés volontaires

Patients that suffer from a sever or chronicle disease, or people with a low income, health costs can become their major budget line item.

If your total/maximum personal participation to healthcare services exceeds the limit of 2.5% of your annual contributory income for the previous year (1st of January to 31st of December), you may request an additional refund for the portion of your participations, which exceed this threshold.

This is stated in the article 154bis of the CNS (Caisse nationale de santé), if you believe that you have reached the relevant threshold, you can submit a complementary reimbursement request. (Download the form here)

If you have further questions do not hesitate to contact us!

EXTRAIT DES STATUTS DE CAISSE NATIONALE DE SANTE (CNS)

Art. 154bis.

Au cours d’une année civile, la participation aux prestations de soins de santé des personnes protégées au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peut dépasser un seuil fixé à deux pour cent et demi (2,5%) du revenu cotisable annualisé de l’année précédente, à moins que cette participation ne résulte d’une consommation abusive définie à l’article 31.

Aux fins d’application de cette disposition, il y a lieu de se référer aux définitions suivantes :

La participation est définie par la différence entre, d’une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence figurant dans les nomenclatures et les listes et, d’autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en charge inférieur à cent pour cent (100%). Sont pris en considération les participations prévues aux articles 35, 39 alinéa 1er, 48, 55, 59, 65, 67, 78, 86 alinéa 1er, 101, 104, 114, 115, 142 alinéa 4 et 145.

Les participations sont rattachées à l’année civile en fonction de la date de prestation des soins.

Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de l’article 33 du Code de la sécurité sociale. L’assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu minimum garanti au sens de l’article 5 (1) a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d’un droit à un revenu minimum garanti. Il n’est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d’une affiliation continue de l’assuré au cours de l’exercice précédant l’année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l’assiette mensuelle moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins.

En cas de dépassement du seuil, l’assuré a droit, sur demande annuelle, à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse compétente des participations dépassant le seuil en question.

La demande peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai de l’exercice courant et lorsque la participation atteint au moins deux pour cent et demi (2,5%) du minimum prévu à l’alinéa 5. Sous peine de forclusion, la demande doit parvenir à l’organisme compétent au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation visée aux alinéas précédents a atteint le seuil en question.

Le versement du remboursement complémentaire est effectué d’office par la caisse compétente.

Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés au sens de l’article 7 du CAS sont totalisées. Au cas où le conjoint de l’assuré est également assuré obligatoirement, il peut opter pour la totalisation de ses participations avec celles de son conjoint, auquel cas le revenu cotisable annualisé des deux assurés est également totalisé. Cette option est prise irrévocablement pour l’année civile au moment de la présentation de la demande.