Vous trouverez ci-après le règlement qui gère et règle le contenu d'un dossier médical au sein des établissements hospitaliers au Luxembourg.

Règlement grand-ducal du 13 janvier 2019 déterminant le contenu minimal du dossier individuel du patient hospitalier et du résumé clinique de sortie.

Art 1er. Champ d'application

Le présent règlement s’applique au dossier patient individuel, ci-après dénommé « dossier », constitué pour chaque admission en hospitalisation stationnaire ou de jour dans un hôpital.

Art 2. Identification du patient

Au moment de l’admission du patient en hospitalisation stationnaire ou de jour dans un hôpital, les professionnels de santé ou le personnel administratif d’accueil assurent, selon les procédures arrêtées par l’hôpital, un identifiant permanent pour ce dernier.

Lorsqu’il ressort de l’identification du patient que ce dernier dispose déjà d’un identifiant permanent et d’un dossier archivé, ce dossier est rouvert. Dans tous les autres cas, un nouveau dossier est ouvert et un identifiant permanent est attribué au patient.

Art 3. Contenu du dossier individuel du patient hospitalier

Le dossier comporte au moins les éléments décrits dans l’annexe 1.

Les informations à verser au dossier concernant les prestations des professionnels de santé sont consignées sous forme de compte-rendu dont le contenu est précisé dans l’annexe 2.

Le résumé clinique de sortie fait partie intégrante du dossier. Son contenu est précisé dans l’annexe 3.

Art 4. Contenu du résumé clinique de sortie

Le résumé clinique de sortie comporte au moins les éléments décrits dans l’annexe 3.

En cas de décès du patient, le résumé clinique de sortie comporte au moins les éléments 1, 2 et 3 du volet A, les éléments 1 et 2 du volet B et les éléments 1 et 2 du volet C de l’annexe 3 et mentionne les circonstances, l’heure et les causes suspectées du décès. Il précise si le patient a bénéficié d’une prise en charge palliative. L’identité et la qualification du médecin qui a constaté le décès sont consignées.

Art 5. Formule exécutoire

Notre ministre de la Santé est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg.

Annexe 1 : contenu minimal du dossier individuel du patient hospitalier

A. Les données administratives individuelles

1° Données d'identification du patient :

a) le nom et le(s) prénom(s), selon les informations présentes sur la carte d’identité ou le passeport ;
b) le numéro luxembourgeois d'identification numérique des personnes physiques, à défaut, l'identifiant numérique étranger ou le numéro de carte européenne d'assurance maladie ;
c) la date et le lieu de naissance ;
d) la nationalité ;
e) le sexe ;
f) le lieu de résidence officielle ;
g) l’identifiant permanent du patient dans l’établissement.

2° Le cas échéant, les données d'identification de la personne de confiance ou du représentant légal du patient : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

3° Le cas échéant, les données d'identification du médecin référent ou du médecin assurant le suivi extrahospitalier du patient : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

B. Les données administratives du séjour hospitalier

1° L'identification du séjour, incluant l’établissement et le site hospitaliers, le numéro d’admission, le mode d'admission, le mode d’entrée et la provenance du patient, les dates et heures d'entrée et de sortie de l'établissement, le mode de sortie et la destination du patient.

2° Les données administratives liées à la prise en charge médicale, par service :

a) l'identification du ou des médecins traitants hospitaliers, le cas échéant avec les dates et heures des changements de médecin traitant : nom, prénom, spécialité médicale ;
b) le nom et le type du ou des services hospitaliers avec, pour chaque service, le mode d'entrée et la provenance du patient, les date et heure du début et de la fin de la prise en charge et le mode de sortie et la destination.

C. Les données médicales et de soins

1° Le motif d’hospitalisation, indiqué par le médecin ayant admis le patient, incluant le cas échéant le nom du médecin ayant adressé le patient ainsi que son ordonnance de transfert.

2° L'anamnèse de l'affection ayant motivé l'hospitalisation.

3° Les antécédents familiaux, personnels (médicaux, chirurgicaux et obstétricaux), les traitements en cours, les facteurs individuels de risque ou autre (ex. les allergies), les données pertinentes des consultations et hospitalisations antérieures du patient.

4° Le bilan d’autonomie, les habitudes de vie.

5° L'examen physique d'entrée dans le service hospitalier.

6° L’identification des problèmes et le plan de traitement et de soins prévus pour y remédier.

7° Le cas échéant, le consentement du patient si celui-ci a été formulé de manière écrite ainsi que d’une disposition de fin de vie ou d’une directive anticipée.

8° Les comptes rendus d'interventions diagnostiques et thérapeutiques réalisées durant le séjour, le lieu de leur réalisation, datés et validés par leur prestataire de soins.

9° Les avis médicaux des médecins, les rapports des réunions de concertation pluridisciplinaire.

10° La démarche de soins, la surveillance clinique et l'évolution du patient durant le séjour.

11° Les rapports des professionnels de santé consultés, ainsi que les bilans et rapports interdisciplinaires prévus selon l’annexe 2 de la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière, datés et validés par leur prestataire de soins.

12° Les prescriptions médicales diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance, datées et validées par leur prescripteur, les rapports datés et validés de transfusion sanguine.

13° Les protocoles opératoire et d'anesthésie de chaque intervention chirurgicale, le compte-rendu d'accouchement, le cas échéant, datés et validés.

14° La nature et le type de tout dispositif implantable posé, le cas échéant.

15° Le(s) diagnostic(s) définitif(s).

16° Le résumé clinique de sortie.

17° Le cas échéant, le constat de décès, le rapport d'autopsie.

Annexe 2 : contenu des comptes rendus d’intervention, d’examen médical et de prestation des professionnels de santé

1° L’identité du patient.

2° L’identité du demandeur.

3° Le motif de demande et les renseignements cliniques utiles et pertinents.

4° L’identité et la qualification du ou des prestataires.

5° La date, l’heure de début et de fin et l’unité de soins de leur réalisation.

6° La dénomination et la description précise de la prestation et de la ou des procédure(s) réalisée(s), permettant le codage de ces prestations et procédures conformément aux dispositions de la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière et, le cas échéant, le procédé, l’équipement et les médications utilisés, les prélèvements effectués ou le dispositif médical implanté. En cas d’emploi de matériel stérile lors d’une intervention invasive, les témoins de stérilité sont documentés.

7° Les observations faites en cours de prestation, y compris tout incident dans son déroulement pouvant restreindre la fiabilité de l’interprétation, pouvant expliquer des déviations du protocole technique, ou pouvant motiver l’indication d’examens ultérieurs.

8° Les résultats et les conclusions de la prestation, incluant la réponse au motif de la demande et, si indiqué, les instructions ou recommandations pour la poursuite de la prise en charge.

Annexe 3 : contenu minimal du résumé clinique de sortie

A. Les données administratives

1° Données d'identification du patient :

a) le nom et le(s) prénom(s), selon les informations présentes sur la carte d’identité ou le passeport ;
b) le numéro luxembourgeois d'identification numérique des personnes physiques, à défaut, l'identifiant numérique étranger ou le numéro de carte européenne d'assurance maladie.

2° Les données d'identification du médecin traitant responsable du résumé clinique de sortie : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

3° Les données d'identification du médecin référent ou du médecin assurant le suivi extrahospitalier du patient : nom, prénom et adresse de contact.

B. Les données administratives du séjour hospitalier

1° Les date d’entrée et de sortie de l’hôpital, le mode de sortie de l’hôpital.

2° Le nom du service hospitalier d’entrée et le nom du service hospitalier de sortie du patient.

C. Les données médicales et de soins

1° Le motif de l'hospitalisation.

2° Les éléments résumant et caractérisant au mieux la prise en charge, dont les diagnostics, les actes ou procédures essentielles et leurs résultats.

3° Les traitements durant le séjour ainsi que ceux prescrits à la sortie, en précisant les modifications par rapport au traitement du patient avant l'hospitalisation.

4° Le résultat constaté à la sortie comme suite aux buts et motifs de la prise en charge.

5° Les facteurs de risque et l'état de dépendance résiduels, le cas échéant.

6° En fonction de leur destinataire, les informations nécessaires pour assurer la continuité des soins au-delà de l'établissement et les conseils, notamment en matière de sécurité et de prévention ciblée d'événements indésirables.

7° Les instructions ou recommandations données au patient pour la poursuite de sa prise en charge, ainsi que les prescriptions faites et certificats établis.

8° Le plan de suivi recommandé, incluant les divers prestataires et les échéances à respecter.

Source: https://legilux.public.lu/eli/etat/leg/rgd/2019/01/13/a48/jo

Dernière modification le 2023-10-17

Arztpraxis:

• Der Patient ist dazu berechtigt, bei jedem aufgesuchten Arzt (Arztpraxis) eine Kopie seiner medizinischen Akte anzufordern. Der Patient ist dazu berechtigt, auf eigene Kosten und gegen Unterschrift eine vollständige oder teilweise Kopie der Patientenakte zu erhalten.
• (Artikel 16(3) des Gesetzes vom 24. Juli 2014 / Berufsordnung der Behandler)

Krankenhaus:

• Der Patient hat das Recht auf Zugang zu seiner persönlichen Akte, die er persönlich oder über einen von ihm benannten Arzt ausüben kann, der nicht zwingend dem besagten Krankenhaus angehören muss. Der Patient kann seine Akte vor Ort konsultieren und gegen Unterschrift eine kostenlose vollständige oder teilweise Kopie der Patientenakte erhalten.
• (Gesetz vom 28. August 1998 über die Krankenhauseinrichtungen, Kapitel lX, Artikel 36)

Vordruck der Bestellformulare hier herunterladen :

Les éléments d'un dossier patient dans le milieu hospitalier sont définis par la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière:

Art. 37.
(1) Pour les hôpitaux un dossier patient individuel du patient hospitalier retrace, de façon chronologique et fidèle, l’état de santé du patient et son évolution au cours de la prise en charge. Il comporte les volets médical, de soins et administratif et renseigne toute information pertinente pour la sécurité et l’évolution de l’état de santé du patient. Le contenu minimal du dossier individuel du patient hospitalier et du résumé clinique de sortie est déterminé par règlement grand-ducal, l’avis de la Commission nationale pour la protection des données ayant été demandé. Ce règlement grand-ducal peut aussi fixer le format, les standards et les normes à utiliser aux fins d’assurer l’interopérabilité du dossier individuel du patient hospitalier et l’établissement du résumé clinique de sortie et de ses éléments, de faciliter la tenue de bases de données communes standardisées, de tableaux de bord, et de permettre à l’aide de techniques d’anonymisation la conservation et l’extraction des données relatives au fonctionnement, à la performance et à la gestion du système de santé ainsi qu’à des fins statistiques, de recherche et d’amélioration continue.

(2) Sans préjudice des dispositions particulières de la présente loi et de ses règlements d’exécution, les dispositions de la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient s’appliquent au dossier individuel du patient hospitalier.

(3) A la sortie de l’établissement hospitalier, il est établi un résumé clinique par le ou les médecin(s) traitant(s). Si la codification d’éléments du dossier patient aux fins de leur utilisation secondaire ultérieure légitime est déléguée à un tiers encodeur disposant des qualifications nécessaires, les informations pertinentes lui sont transmises par les intervenants de façon à ce que la codification puisse être faite fidèlement et sans délai.

(4) Le directeur général de l’établissement hospitalier veille à l’observation des prescriptions prévues par le présent article. Il prend les mesures organisationnelles requises pour prévenir tout accès illicite au dossier et assurer le respect des droits du patient à l’égard de son dossier conformément à la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient.

Annexe 1 : contenu minimal du dossier individuel du patient hospitalier

A. Les données administratives individuelles

1° Données d'identification du patient :

a) le nom et le(s) prénom(s), selon les informations présentes sur la carte d’identité ou le passeport ;
b) le numéro luxembourgeois d'identification numérique des personnes physiques, à défaut, l'identifiant numérique étranger ou le numéro de carte européenne d'assurance maladie ;
c) la date et le lieu de naissance ;
d) la nationalité ;
e) le sexe ;
f) le lieu de résidence officielle ;
g) l’identifiant permanent du patient dans l’établissement.

2° Le cas échéant, les données d'identification de la personne de confiance ou du représentant légal du patient : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

3° Le cas échéant, les données d'identification du médecin référent ou du médecin assurant le suivi extrahospitalier du patient : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

B. Les données administratives du séjour hospitalier

1° L'identification du séjour, incluant l’établissement et le site hospitaliers, le numéro d’admission, le mode d'admission, le mode d’entrée et la provenance du patient, les dates et heures d'entrée et de sortie de l'établissement, le mode de sortie et la destination du patient.

2° Les données administratives liées à la prise en charge médicale, par service :

a) l'identification du ou des médecins traitants hospitaliers, le cas échéant avec les dates et heures des changements de médecin traitant : nom, prénom, spécialité médicale ;
b) le nom et le type du ou des services hospitaliers avec, pour chaque service, le mode d'entrée et la provenance du patient, les date et heure du début et de la fin de la prise en charge et le mode de sortie et la destination.

C. Les données médicales et de soins

1° Le motif d’hospitalisation, indiqué par le médecin ayant admis le patient, incluant le cas échéant le nom du médecin ayant adressé le patient ainsi que son ordonnance de transfert.

2° L'anamnèse de l'affection ayant motivé l'hospitalisation.

3° Les antécédents familiaux, personnels (médicaux, chirurgicaux et obstétricaux), les traitements en cours, les facteurs individuels de risque ou autre (ex. les allergies), les données pertinentes des consultations et hospitalisations antérieures du patient.

4° Le bilan d’autonomie, les habitudes de vie.

5° L'examen physique d'entrée dans le service hospitalier.

6° L’identification des problèmes et le plan de traitement et de soins prévus pour y remédier.

7° Le cas échéant, le consentement du patient si celui-ci a été formulé de manière écrite ainsi que d’une disposition de fin de vie ou d’une directive anticipée.

8° Les comptes rendus d'interventions diagnostiques et thérapeutiques réalisées durant le séjour, le lieu de leur réalisation, datés et validés par leur prestataire de soins.

9° Les avis médicaux des médecins, les rapports des réunions de concertation pluridisciplinaire.

10° La démarche de soins, la surveillance clinique et l'évolution du patient durant le séjour.

11° Les rapports des professionnels de santé consultés, ainsi que les bilans et rapports interdisciplinaires prévus selon l’annexe 2 de la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière, datés et validés par leur prestataire de soins.

12° Les prescriptions médicales diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance, datées et validées par leur prescripteur, les rapports datés et validés de transfusion sanguine.

13° Les protocoles opératoire et d'anesthésie de chaque intervention chirurgicale, le compte-rendu d'accouchement, le cas échéant, datés et validés.

14° La nature et le type de tout dispositif implantable posé, le cas échéant.

15° Le(s) diagnostic(s) définitif(s).

16° Le résumé clinique de sortie.

17° Le cas échéant, le constat de décès, le rapport d'autopsie.

Annexe 2 : contenu des comptes rendus d’intervention, d’examen médical et de prestation des professionnels de santé

1° L’identité du patient.

2° L’identité du demandeur.

3° Le motif de demande et les renseignements cliniques utiles et pertinents.

4° L’identité et la qualification du ou des prestataires.

5° La date, l’heure de début et de fin et l’unité de soins de leur réalisation.

6° La dénomination et la description précise de la prestation et de la ou des procédure(s) réalisée(s), permettant le codage de ces prestations et procédures conformément aux dispositions de la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière et, le cas échéant, le procédé, l’équipement et les médications utilisés, les prélèvements effectués ou le dispositif médical implanté. En cas d’emploi de matériel stérile lors d’une intervention invasive, les témoins de stérilité sont documentés.

7° Les observations faites en cours de prestation, y compris tout incident dans son déroulement pouvant restreindre la fiabilité de l’interprétation, pouvant expliquer des déviations du protocole technique, ou pouvant motiver l’indication d’examens ultérieurs.

8° Les résultats et les conclusions de la prestation, incluant la réponse au motif de la demande et, si indiqué, les instructions ou recommandations pour la poursuite de la prise en charge.

Annexe 3 : contenu minimal du résumé clinique de sortie

A. Les données administratives

1° Données d'identification du patient :

a) le nom et le(s) prénom(s), selon les informations présentes sur la carte d’identité ou le passeport ;
b) le numéro luxembourgeois d'identification numérique des personnes physiques, à défaut, l'identifiant numérique étranger ou le numéro de carte européenne d'assurance maladie.

2° Les données d'identification du médecin traitant responsable du résumé clinique de sortie : nom, prénom, numéro de téléphone et adresse de contact.

3° Les données d'identification du médecin référent ou du médecin assurant le suivi extrahospitalier du patient : nom, prénom et adresse de contact.

B. Les données administratives du séjour hospitalier

1° Les date d’entrée et de sortie de l’hôpital, le mode de sortie de l’hôpital.

2° Le nom du service hospitalier d’entrée et le nom du service hospitalier de sortie du patient.

C. Les données médicales et de soins

1° Le motif de l'hospitalisation.

2° Les éléments résumant et caractérisant au mieux la prise en charge, dont les diagnostics, les actes ou procédures essentielles et leurs résultats.

3° Les traitements durant le séjour ainsi que ceux prescrits à la sortie, en précisant les modifications par rapport au traitement du patient avant l'hospitalisation.

4° Le résultat constaté à la sortie comme suite aux buts et motifs de la prise en charge.

5° Les facteurs de risque et l'état de dépendance résiduels, le cas échéant.

6° En fonction de leur destinataire, les informations nécessaires pour assurer la continuité des soins au-delà de l'établissement et les conseils, notamment en matière de sécurité et de prévention ciblée d'événements indésirables.

7° Les instructions ou recommandations données au patient pour la poursuite de sa prise en charge, ainsi que les prescriptions faites et certificats établis.

8° Le plan de suivi recommandé, incluant les divers prestataires et les échéances à respecter.

Source: legilux.public.lu

Dernière modification le 2023-10-13

Die Sozialversicherungsnummer (matricule) wurde am 1. Juli 2014 offiziell geändert und präsentiert sich seitdem in einer überarbeiteten Aufmachung.

Durch das Gesetz vom 19. Juni 2013 über die Identifizierung natürlicher Personen wurde jedem Sozialversicherten eine neue Sozialversicherungsnummer zugeteilt.

Seit dem 1. Juli 2014 wurde die Sozialversicherungsnummer von 11 auf 13 Stellen erweitert.

Alte Struktur  :  JJJJ MM TT XXX

Neue Struktur:  JJJJ MM TT XXX C1C2

Legende:	JJJJ	Jahr der Geburt
	MM	Monat der Gebut
	TT	Tag der Geburt
	XXX	persönliche dreistellige Sequenznummer
	C1	Prüfnummer 1
	C2	Prüfnummer 2

Die Sozialversicherungsnummern welche vor Inkrafttreten des Gesetzes zuerteilt wurden, sind um 2 Stellen erweitert (Prüfziffer 1 und Prüfziffer 2) worden.

Die Zuerkennung neuer Sozialversicherungsnummern erfolgt nach den neuen Kriterien.


Zusätliche Informationen :

• Loi du 19 juin 2013 relative à l'identification des personnes physiques, au registre national des personnes physiques, à la carte d'identité, aux registres communaux des personnes physiques
• Règlement grand-ducal du 28 novembre 2013 fixant les  modalités d'application de la loi du 19 juin 2013 relative à l'identification des personnes physiques
• Sozialversicherungsnummer (matricule) auf der Webseite des CCSS